2015年1月1日起，山东省正式实行城乡居民基本医疗保险，分别运行多年的两个医保，从此驶入一个轨道，消除了城乡医保的制度差异，顺应了城乡一体化进程，但不可避免也暴露出一些问题。记者近日在山东威海、枣庄、日照等地调研发现，“总额控制、超支不补”的支付方式是目前居民医保的主要支付方式，这有利于保证医保基金的安全，但是如果不辅以其他支付方式，则失于简单粗放，打压了基层医疗机构的积极性，一些乡镇卫生院又一次陷入困境。

　　“出纳式”管理遇反弹

　　“2015年上半年居民医保给了91个住院病号，费用额度26万多元，但到4月初91个住院病号的额度就已经用完。”威海市环翠区羊亭镇卫生院副院长毕海滨说起来愁眉苦脸。

　　据了解，医保基金定额分配是各市普遍采用的管理方式，用基层卫生部门人员的话就是“饼就那么大，就看你切多少刀分多少块”。若医院在医疗过程中超出定额费用，超出部门由医院自行解决。这方便了医保部门的管理，确保医保资金不超支。但这种支付方式，在医疗机构那里遇到极大的反弹。枣庄市薛城区周营卫生院院长杨廷认为，医保基金的管理过于简单，“就是个‘出纳’，管的是钱，不是医疗服务”。

　　据山东省卫计委提供的情况，整合前，济南有的卫生院每月可能获得80万元的新农合基金，现在人社部门每月只拨付十几万元；县级医院整合前每个月可获得约600万元新农合基金，现在人社部门每月只拨付200万元，医院甚至要贷款给老百姓报销。

　　“总额控制，超支不补”的支付方式，把控费责任交给了医院，也把风险转嫁给了医院，医院要为医保“消化”超过定额的费用。据枣庄市卫生局的统计，截至2015年4月，全市各医院已累计垫付医保资金4.35亿元。

　　枣庄市精神卫生中心主任贺敬义说，山东省精神疾病的发病率已由1994年的14‰发展为目前的16.79%，20年间千分号变成了百分号。对于重性精神病，原卫生部规定住院报销不低于70%；辖区内没有精神卫生机构的话，可异地就医，并享受当地报销比例。实际上，受额度所限，今年医院的实际报销比例只有50%。“重性精神病的家庭一般经济状况都很差，病人住不起院，就可能重新进入社会，增加肇事肇祸的概率。”

　　寿光市卫生局局长刘乐鹏说，由于医保基金在村卫生室的分配额度较低，并且实行定额管理，村卫生室怕超支被罚，往往采取让病人去卫生院取药，回卫生室打针，或者尽量从卫生院选用价格较低的药品，致使群众买不到基本药物目录中有的药物。

　　记者发现，乡村卫生机构卖的是基本药物，一分钱不挣，还占用了额度，对他们而言，卖10元的药不如打10元的针。所以一些乡村卫生机构即使有药也不卖，使得周边药店生意火爆。2007年枣庄市峄城区底阁镇只有2家药店，现在已增加到6家。

　　部分乡镇卫生院重陷困境

　　两个医保整合以后，原来新农合制度下被严格执行的转诊制度基本取消，居民在市内看病，可以自由选择从乡镇卫生院到市级三甲医院在内的所有医疗机构，只有报销比例的不同，没有转诊制度的限制，这直接导致乡镇卫生院病员减少。再加上基金定额的限制，一些乡镇卫生院感到“发展的手脚被捆住了”。

　　威海市中医院副院长解乐业说，以前群众看病必须经乡镇医院转院，它不同意，你就转不成，一般病人就留在乡镇卫生院，所以有个说法叫“新农合救了乡镇卫生院”。现在放开以后，老百姓手里有钱，不在乎报销比例差距，纷纷进入二级三级医院看病，乡镇卫生院病人锐减。这不利于分级诊疗的实现，也加剧了大医院的“看病难”。

　　定额的限制让乡镇卫生院雪上加霜。威海市环翠区温泉镇卫生院位于城乡接合部，今年居民医保住院额度只有36万元，以平均住院费用2000元计，上半年只能接收90个住院病号。副院长车建辉说：“4月份我们的额度就花得差不多了，超了医院要自己垫付。院长提醒我们：少收城乡居民医保的病人。可是现在居民医保的参保率太高了，几乎100%，不收居民医保病人，我们还能收谁呢？”

　　车建辉反映，以前卫生院还能做疝气、小骨折、阑尾炎、流产等手术，现在都不能做了。无论门诊大夫还是病房大夫都没积极性，有熟人来看病，能治就给治，不能治就转走；不认识的人来看病，直接转走。“反正干还是不干，工资就那么多。”

　　枣庄市峄城区阴平镇卫生院目前已垫付医保资金215万元，由于医保欠款，卫生院被迫拖欠基本药物款350万元，导致部分医药公司不愿配送，药品出现短缺，服务能力受到损害。院长王军认为，医保合并对乡镇卫生院的冲击是生存问题，现在是“混一天是一天，工资能发一天是一天，有可能下月就发不上”。

　　莒县店子集镇卫生院已经3个月没发工资。院长陈伟锋说，看多了病号，就可能超支，超支卫生院要承担；少看病号，医疗收入少，医院的正常发展就不能保证。乡镇卫生院真是进退两难。

　　乡镇卫生院要发展，医保机构要保基金安全。日照市人社局医保处主任厉建海因此判断，“一两年间，乡镇卫生院跟医保机构的博弈将十分激烈”。

　　定额分配弊端多 支付改革需提速

　　综合各级医疗机构负责人的意见，基金定额分配带来了一系列弊端：

　　一是造成部分患者住院难，患者上半月、上半年入院容易，下半月、下半年定额不足时入院难，而且，越是服务能力强、患者多、百姓认可度高的医院，这一现象越突出。枣庄市卫生局医改办主任袁汝亮认为，医保部门只承担定额范围内的报销，说到底，就是医保部门只承担部分患者的报销，早住院可以报销，晚住院的不再报销，本质上是剥夺了老百姓享受医疗报销的权力。

　　二是造成选择性收治和转诊病人。危重患者、大病患者和慢病患者，治疗成本高，占用医保资金额度大，多数医院和科室不愿收治，出现基层医院向上级医院选择性转诊病人，或是劝诱病人出院的现象。

　　三是医院科技创新停滞。医保额度分配到科室，使医生在诊疗中过多顾忌费用因素，制约新技术、新业务的开展，一些较大手术、前沿治疗无法实施，长此以往，医疗服务水平将降低。

　　枣庄市卫生局副局长张令刚认为，总量控制使医疗机构自我约束是粗线条的管理，控费作用发挥不够。要保证基金安全，需要搭配单病种支付、按床日支付等复合式支付方式，单一的管理方式不能起到费用控制的效果。

　　记者发现，推行复合式结算办法的日照市，医院对医保的抱怨就少很多。日照除对各个医院采取总额预付外，还对恶性肿瘤、心脏搭桥术、尿毒症等9种大病据实结算，防止医院推诿病人，对临床路径规范的16个病种实行单病种付费。超出医保总额的部分，由医院和医保机构按比例分担。推行5年来，日照市医疗费用过度增长的势头得到控制，医院的超限额压力得到缓解。

　　山东省“深化财税体制改革”课题组建议，全面推进医保付费方式改革，对基层医疗机构，落实“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的预算管理办法，应主要依据其提供服务的数量、质量等绩效考核结果给予补偿，以调动基层医疗机构和人员提高服务水平的积极性。