尽管国家层面的医保支付标准文件迟迟未出台，但不少地方已经开始“抢跑”。近日，重庆市政府发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的通知》（以下简称《通知》）明确规定，医院药品采购价低于医保支付标准或限额的部分奖励给医院，高于医保支付标准或限额的部分由医院承担。分析认为，今后医院集中采购时对于药价也将更加敏感，一旦高价药纳入过多，医院要想消化此前累计的债务将更有难度。（12月29日《每日经济新闻》）

在医改的大潮中，地方先行先试的实践，正在试图筛选出那些普遍适用的经验。重庆的“新方案”中，公立医院被鼓励着，以更低的价格采购药品。为此，当地甚至设计出了，一套完整的利益奖惩机制。也许现阶段还很难说清楚，此一规定到底利弊几何。但确定的是，“新医改”一方面要尽可能降低医保基金的整体开支，另一方面则要避免给公立医院过多经济压力——如何在这两个目标之间谋求平衡？终究颇费思量。

众所周知，现行的药品购买模式，乃是省级集中招标采购。这一框架下，医疗机构基本只能参照“中标价”购药，而并没有权限和能力与供应商讨价还价。然而，重庆此番却明确鼓励医药降低药品购入价，这无异于是鼓励医院和药商砍价，其本质乃是默许了药品采购“二次议价”！所谓“二次议价”，也即指医疗机构在省级招标确定的价格基础上，与供应商“二次谈判”，从而压低实际采购价格……而此类行为，在过去其实是被禁止的。

就放开“二次议价”而言，相较于重庆的“遮遮掩掩”，福建此前发布的文件表述得更为直接。其明确提出，“要鼓励药医疗机构组成采购联合体，进行二次议价”，同时规定“议价后的成果归当地财政所有，然后按照一定的标准发给医疗机构。”两相比较不难发现，两地都选择了雷同的改革思路，只不过重庆所公布的方案奖惩力度更大，给医院造成的实际压力也更大。

“药品采购价超标，医院自掏腰包”这一新规，在理论上自然能够有助于降低医保开支，可是其可能的副作用也显而易见。首先，此举势必强化医院“自负盈亏”的生存焦虑，甚至于可能迫使医院购药时倾向于“重价轻质”；除此以外，这一规定大肆提倡“二次议价”，很大程度上等同于架空了省级统一采购制度！面对这种种隐忧，我们也许更该思考“为何现行的采购模式，无法充分降低药价”，而不是急不可耐地另起炉灶再推行另一种全新的采购机制。

新医改的推进，有赖于地方层面的各个突破。而硬币的另一面则是，地方的医改试验，也应遵循宏观的、既定的改革主线。诸如“二次议价”以及所对应的严厉奖惩，也许还不算是成熟的医改路径。可即便如此，它所关注的行业问题，所试图追求的效率目标，仍然能带给我们以启发。（然　玉）