建立完善社区医生和居民契约服务关系的家庭医生制度，是实现分级诊疗、“医学重心”下移等医改目标的重要载体，也契合中共十九大报告提出的加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设的要求。致公党中央在调研中发现，当下，这项工作成绩和问题并重，除了普遍反映的全科医生业务素质不强、人才供给总量不足问题以外，在制度设计上系统性、实效性、协调性、可持续性的问题也需重视。

职责范畴的误区

问题：当前工作开展存在两个“极端”，一种是把家庭医生服务内容停留在传统的提供与基本医疗相关的社区卫生服务内容上，甚至逐渐异化为居民取药的“社区药房”；另一种则赋予了家庭医生过多的卫生服务项目，这仅靠现有社区全科医生团队的数量和能力难以保证服务项目的高质量完成。

建议：从顶层设计角度，制定出台统一的家庭医生服务流程、规范和标准指南，明确家庭医生的职责定位，建立有效的评估机制，并根据家庭医生服务特点，对原有条线工作的质控标准和评审要求作相应调整。各地方可根据指南要求，结合地方医疗服务供给能力确定具体的服务项目、特色服务内容，核定家庭医生的工作任务。

筹资体系的尴尬

问题：在基层医疗卫生机构运行层面，一些地方家庭医生签约服务费筹资标准难以弥补基层医疗卫生机构开展“家庭医生基本服务包”的服务成本支出。在医生劳务报酬层面，当前签约居民的健康管理水平无法与家庭医生的绩效工资水平挂钩，在一定程度上影响了基层医务人员参与家庭医生服务的积极性。

建议：尽快建立与家庭医生制度相适应的财政投入、医保支付和人事制度，加强筹资的政府保障。在财政投入方面，可将家庭医生制度建设纳入政府投入预算，完善长效的多渠道补偿机制；在医保支付方面，可探索基层门诊按人头付费改革试点与推进家庭医生制服务相结合，提高医保基金对家庭医生签约的支持力度；在人事制度方面，落实科学合理的家庭医生收入增长机制，不断营造家庭医生良好的职业发展前景。

政策优惠的“哑火”

问题：当前居民主要医疗需求和花费是在门诊，且不同医疗机构间、签约和非签约人群间的医保精细化管理机制还未建立，导致签约居民在医保差别化支付方面优势不明显。

建议：在政策优惠上，进一步推进和完善医联体的实质内涵，制定好双向转诊的可操作性强的刚性流程和分级医疗制度；进一步拉大在不同级别医疗机构就诊的报销比例，拉大签约人群与非签约人群的就医报销比例，以此引导居民优先利用社区卫生服务。

服务品质的诟病

问题：我国目前基层医疗卫生机构提供的服务质量不高。首先，全科医生数量远远不足。其次，基层卫生人才队伍特别是村医队伍薄弱。再加上有居民对家庭医生期望值过高，导致百姓对家庭医生的满意度并不高。

建议：在品质提升上，重点要把握好家庭医生服务优先对象，增强服务内涵，通过优质服务将社区常见病、慢性病等患者留在基层社区机构；鼓励支持医联体内上级医院专家下沉基层医院，沉入家庭医生团队，提高家庭医生服务水准；认可家庭医生开展的健康管理、健康教育等服务项目，通过支付制度引导由注重医疗药品转向开展预防保健和健康管理；建立“费用跟着人头走”的竞争机制，促使家庭医生为留住签约居民改善服务、提高技术水平。