案由：近年来，我国始终把加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务，统筹推进医保基金监管制度体系改革和常态化监管。但是，由于医疗服务行为具有高度的专业性、信息不对称性和治疗结果不确定性，导致医保基金监管还存在一些问题，如智能化监管建设滞后、监管力量整体不足等。

建议：一、推进居民健康信息大数据建设，构建“大数据﹢AI”基金监管体系。尽快建立全国统一，由医保、卫健、公安、市场监管、财政等部门共同参与的信息数据互通共享渠道和机制，整合各类居民健康信息，形成居民健康信息大数据；打通医保与定点医药机构等被监管单位之间进销存、财务管理、业务管理等信息系统，堵住因信息不对称导致的监管漏洞。

二、 依托居民健康信息大数据，实现高效率低成本精准实时监管。建议依托构建的居民健康信息大数据，充分运用数据挖掘、AI等智能技术，进一步完善全国统一的智能审核监控系统，解决监管中全局性、针对性、敏捷性问题，有效解决稽核监管人员不足问题，对医疗机构、药店等医保使用对象实时监控。通过AI模型，实时进行数据挖掘和分析，及时发现违规行为，并采取阻断措施，达到医保基金实时精准控费的成效，实现高效率低成本的监管。

三、 建立责任回溯监管机制，从动机上杜绝骗保情况。在“大数据﹢AI”监管体系建成后，建议完整保留各类监管数据，定期进行医保数据回溯监管。任何AI模型都不是完美的，但AI可以自我完善，对于部分较为复杂，需要结合一段时间数据，才能识别出的医保基金滥用行为，实时监管中可能存在遗漏，为此，建议定期进行责任回溯机制。一方面可以在回溯管理中，结合人工判断，将识别的遗漏案例作为素材，补充到AI案例库，提高实时监管能力，确保监管不留死角。另一方面，也可从制度上保证医保基金使用责任终身追溯机制，从动机上破除医疗机构、药店、参保用户等医保使用对象的侥幸心理，从根源上杜绝骗保情况的发生。