在刚刚闭幕的第七十九届世界卫生大会上，《抗微生物药物耐药性全球行动计划（2026-2036）》正式获得决议通过，耐药问题提升至未来十年全球公共卫生治理核心议程之一。出现耐药问题对于HIV感染者意味着什么？又该如何科学防范？浙江大学医学院附属第一医院感染科副主任朱彪教授一语道破：“耐药一旦形成，其相关突变可长期存在，治疗选择将受到限制，如果不加干预，最终会导致HIV抗病毒治疗（ART）的失败和耐药病毒株的进一步传播。预防和应对HIV耐药，关键在于‘防患于未然’：主动监测、科学选药、坚持治疗，远比耐药发生后再去挽救重要得多。”

HIV耐药，远不止“有没有按时吃药”那么简单

很多感染者有一个共同的困惑：“我明明每天都在吃药，为什么还会出现耐药？”对此，朱彪教授解释说，HIV耐药，简单来说就是病毒在长期与药物“对抗”的过程中逐渐学会了“躲药”，它并非只与“吃没吃药”有关，而是与HIV病毒本身、药物压力和感染者自身三方面都息息相关。

首先，HIV病毒“天生狡猾”，它属于逆转录病毒，在复制过程中极易发生基因错配，所以与其他病毒相比更容易产生耐药。这种生物学特性决定了，只要给它一丝“喘息”的机会，就有可能变异出耐药的毒株。其次，药物方案的选择也至关重要。不同类型药物的疗效、耐药屏障差异显著，部分地区仍在使用耐药屏障较低的药物，病毒一旦钻到空子，耐药就会随之而来。从感染者自身角度而言，服药依从性不佳是耐药产生的关键人为因素。部分感染者因惧怕被歧视，把药藏起来结果忘了吃；因为头晕、腹泻等副作用而自行减量或停药；因为出差、应酬打乱了服药节奏……这些看似不起眼的小插曲，恰恰成了耐药最常见的导火索。

那么，耐药到底有多严重？会带来怎样的后果？朱彪教授坦言：“目前我国耐药总体流行率达11.4%，其中，非核苷类药物（NNRTI）耐药最为常见，高达7.9%。耐药一旦产生，其相关突变可长期存在。”他用了一个通俗的比喻来解释其背后的机制：人类染色体的基因组就像光盘，产生耐药的菌种刻在“光盘”上，就是一个无法抹去的记号，会长久地保留在人体内。今后只要时机成熟，比如再次使用同类药物，耐药的细菌就会迅速大量繁殖出来。临床上，那些多药耐药的患者往往面临“无药可用”的窘境，治疗变得极为困难。朱彪教授分享了一个令他印象深刻的病例，一位三四十岁的感染者，因经常漏服药物、依从性差而产生耐药，频繁地换药导致反复出现肺炎、巨细胞病毒视网膜炎等机会性感染，造成家庭巨大的经济负担，个人也付出了沉重的健康代价。

低病毒血症是耐药发生的“前兆”

如果耐药是一座冰山，那么低病毒血症就是水面下率先裂开的那条缝，它往往容易被忽视，却是耐药发生的重要前兆，也是临床治疗中关键的预警信号。

依据《中国艾滋病诊疗指南（2024版）》，如果出现连续2次可检测到HIV RNA在50~200拷贝/mL之间，即为低病毒血症。朱彪教授表示：“低病毒血症就像是‘温水煮青蛙’，在不知不觉中影响着治疗效果，这可能增加病毒学失败的风险，成为加速HIV耐药突变的‘温床’，进而增加病毒传播风险，加速疾病进展。我国ART治疗人群中，低病毒血症发生率高达20%，而其中有近40%的低病毒血症HIV感染者携带耐药突变。换句话说，当感染者的病毒载量长期在50~200拷贝/mL之间‘不上不下’地徘徊时，耐药基因可能正在体内悄悄积累，而感染者本人却浑然不觉。”

朱彪教授补充道，尽管低病毒血症难以察觉，但往往也有迹可循：最常见的原因是服药依从性不佳，也可能是药物间的相互作用在“拖后腿”，或者是低CD4细胞计数、年龄较大、ART方案的组成等原因导致。无论是哪种原因，只要病毒没有被完全抑制在检测下限以下，耐药的风险就会一步步逼近。

应对HIV耐药，按时服药、及时监测、创新方案是关键

面对抗病毒治疗中的耐药风险，感染者究竟应该如何保护自己？朱彪教授强调，预防和应对HIV耐药，需要三位一体、综合性防控，即进行及时的监测和检测、选择强效且高耐药屏障的创新方案、做好依从性管理和定期随访。

规范服药和及时监测是避免耐药发生的关键。朱彪教授表示，如果随访中发现耐药问题，需要及时根据实际情况调整治疗方案；即便暂时没有出现耐药信号，也要密切监测病毒载量的变化并进行耐药检测，防患于未然。

如果已经出现了耐药，有没有高效的应对策略呢？“选择一款高耐药屏障的治疗方案，并坚持规律用药，相当于是筑起了一道高墙。”朱彪教授形象地比喻道：“所谓耐药屏障，就像墙头的高度，而HIV病毒和高耐药屏障药物之间的关系就像‘小偷爬墙’，墙头越高，病毒就越难翻过去，所以我们要尽可能让感染者使用更加安全强效、耐药屏障更高的创新药物。需要注意的是，无论药物多么先进，服药依从性始终是决定HIV治疗成败的基石，也是最关键的一步。”如今，以B/F/TAF为代表的创新方案已被纳入医保，越来越多的感染者能够以可负担的费用，使用耐药屏障更高、副作用更小、服用更简便的创新方案。对于感染者来说，既提升了用药依从性，也能够强效、快速且持久地抑制病毒，减少耐药发生的风险。（刘乙潼）