从2005年到2013年，中国卫生总费用上涨了两倍多，国家和社会卫生支出分别上涨了12.2%和6.1%，同时，个人卫生支出降至三成，可为什么人们仍感觉看病贵？

　　2009年新医改启动至今已进入第6年，确实取得了不少成绩。截至2014年底，全国新型农村合作医疗参合率继续维持稳定在95%以上；中国在不很长的时间内迅速实现了13亿国民的基本医疗保障，开创了全民享有医保的崭新时代，这可以说是全球最宏伟的工程。

　　但是诸多问题仍然待解，分级诊疗体系尚未建立；三甲医院的“战时状态”仍然没有改变；百姓“看病难、看病贵”的问题依然没有得到特别有效的缓解。处于深水区的医改如何向纵深推进？经过几年的调研，我跑了全国20多个省份，认为新医改要想成功，理念须下沉，举措须下沉。

　　尽管全民医保不是中国的创举，但是要解决13亿国民的看病问题，不仅体现出勇气和激情，也在考验中国共产党的执政能力和水平，必须认真探索，稳步推进。正在进行中的医改是个巨大的挑战，受国情所限，中国医改几乎很难找到现成的模板照搬。轰轰烈烈的医改尝试也使我们逐渐回归理性，进一步深刻思考13亿国民的医保体制应该如何平稳建立。

　　卫生总费用8年上涨超两倍

　　好事常常多磨。中国医改的前景是光明的，但过程是艰难的。2014年全国诊疗人次已达78亿，比2005年（23.05亿人次）增长了238%。中国老百姓医疗需求的急剧增长给医疗机构造成了巨大的压力，客观上刺激了中国大型医院扩张的欲望。

　　在目前分级诊疗体系尚未建立的情况下，使优质医疗资源进一步向大城市、大医院集中。虽然政府部门已经意识到控制医疗费用的重要性，也积极采取了相应措施，但是卫生费用的急剧上涨已经成为很难回避的事实。2005年全国卫生费用总量为8659.91亿元（人均666元），2013年上升到31661.5亿元（人均2435元），总支出是2005年的365.6%（见表1）。医疗卫生经费的增长是提升国家卫生服务能力的重要支撑，也体现了一个国家对国民健康与生命的关注程度。

　　个人支出降至三成难解看病贵

　　2013年全国卫生总费用中政府、社会和个人支出分别占33.9%、36%和30.1%，与2005年相比，政府和社会支出比重分别上升了12.2%和6.1%，个人卫生支出比重则下降了18.3%。

　　新医改让利于民，激发了广大群众的就医需求，导致医疗工作量呈“井喷”式增长。医疗工作量的增长可以使广大群众“看病难、看病贵”的问题有所缓解。表2所示的个人支付比例已经下降将近一半，但是国民医疗实际费用的攀升，冲淡了政府努力降低个人支付比例的喜悦，让国民感受到“看病依然较贵”。即便如此，政府在医疗卫生方面的支出也如同步入深水区，开始因医疗费用的持续升高而出现“气短”的感觉。

　　医改要兼顾近期和长远效果

　　中国13亿人口的医疗问题绝不是一朝一夕可以搞定的。2009年的新一轮医改明确提出了“保基本、强基层、建机制”的战略，认识到中国医疗的广覆盖必须在低水平基础上才能得以推进。然而，在现实中，基本医疗的定位很难得到患者、医方，甚至政府的认同。随着中国人口老龄化加快以及科技的飞速发展，中国的医疗负担有增无减，目前已经超过了国家GDP的增长速度，需求与供给的矛盾也逐渐显露。尽管中国的总体经济实力已跃居世界前列，但人均GDP依然在全球中位线徘徊，中国处于中低收入的状态在相当一段时间不会发生根本性改变。

　　所以，不断深化的医疗改革举措要更加注重战略性顶层设计，科学制定可持续性推进的方针和政策，不仅要注意改革的近期效果，也应该考虑推广后的远期影响。

　　强基层才是协调各种矛盾的关键

　　当医疗不再是就业者的福利，而成为全体国民的权利时，我们不得不面对医疗费用上涨与支付能力的矛盾。中国基本医疗体系建设是协调这种矛盾的关键措施。当前，中国基层医疗服务能力不能有效担当“健康守门人”的作用。如何脚踏实地在“保基本、强基层、建机制”上狠下功夫，将医疗卫生工作的重心沉到基层，保障县、乡和村级医疗机构能够为普通民众提供达标的医疗服务是平稳推进医改的重要途径。只有真正扶植起基层医疗机构，提升他们的服务品质和能力，医疗费用的支出才能真正得到有效控制，中国城市三甲医院的就诊压力才会得到缓解，公立医院改革才能真正强化公益性。

　　目前，基层医疗机构特别是乡镇卫生院和村卫生室存在的主要问题依然是人才严重短缺，医疗技术和质量不能取信于民，病人依然不能放心地留在基层看病。国家应该尽快制定一个长远的、切实可行的乡村医生培养规划，保证乡村医生合理的待遇，同时为乡村医生购买“五险一金”（起码要上养老保险），解决他们的后顾之忧，让乡村医生留得下、用得上、用得好。

　　最近高兴地看到，李克强总理主持召开国务院常务会议，部署加强乡村医生队伍建设、更好保障农村居民身体健康。这是医改重心下沉的一项重要举措。希望中央政府在强化基层医疗服务能力建设上采取更多有效措施，这个问题解决了，才能将多数病人留在基层，才能缓解大医院人满为患和医疗卫生资源分布不合理的顽疾。

　　（作者系中国癌症基金会副理事长）