福建省三明市医改自2012年启动以来，已成为全国瞩目的焦点。记者日前采访的多名业内人士认为，纵观三明医改几年来的实践，其精髓在于“认识到位，动员了一切支持改革的力量”。不过，三明医改也是一个“腾笼换鸟”的艰难过程。推进医改关键在持续严控不合理医疗费用，规范医疗行为，同时“强基层、强服务”。

“医改之路是艰巨的，一旦启程，就不要想打退堂鼓，咬紧牙关走下去就是光明！”多名三明医改设计者、亲历者告诉记者，三明医改的精髓在于始终没有背离初衷，动员一切力量参与到设计制度、支持改革中来。

三明市卫计委主任包著彬表示，三明医改首先树立了正确认识：“医改是漫漫长路，绝非一朝一夕能完成，只能遵循医疗事业发展规律扎实稳妥推进。曾有些地方来交流时表示，‘强基层’恨不得5年内出成果，我跟他们说，培养一名成熟的全科医师至少是10年起步，很多举措10年甚至20年才能逐步显现成效，所以改革者本身一定要懂医疗规律。”

一名在三明参观学习的安徽六安地方干部说：“三明医改，政府敢于主动承担起基本医疗保障的民生责任，理顺管理体制，打破多头管理局面，从挤药品虚高水分出发，结余医保基金用来推行薪酬制度改革等，是一步步环环相扣的。它的灵魂是‘改革目标明确，从最关键的问题入手，一把手主抓，才能整合三医，强有力推进’。”

三明医改办提供的一个数据证明了医改的成绩：“改革4年后的2015年，三明公立医院总收入23.61亿元，比改革之前增长了6.71亿元，但医务性收入却增长了8.55亿元，达到了15.3亿元。这意味着不但把四年增加的6.71亿元全部变成医院实际收入，还把改革前总收入里面的药品耗材再挤出2亿多元变成医院实际收入。”

三明医改参与者、福建省医保办主任詹积富说，医改也是一个不断推进医药、医疗、医保领域反腐工作的过程。“医改开展以来，我们先后对极少数院长、科室主任的违规违纪行为进行了处理。惩治极少数，最终是为了规范大多数，目的还是为了让群众树立正确就医观，真正得实惠。”

多名受访者告诉记者，三明从最初“单兵突进”到如今“落地开花”的过程中，也遇到了一些新难题。站在改革的转折点，如何确定下一阶段目标与重点，在考验着医改的持续性和实际效益。

“三明医改上升为国家典型以来，前来参观的各地考察团络绎不绝。但我们心中最清楚，改革永无止境，有不少问题在改革中会不断出现。”三明市卫计委副主任于修芹说。

一是“强基层”依旧任重道远。于修芹说：“虽然三明一直通过种种措施鼓励群众有序就诊，分级诊疗，但是目前这个目标还难以实现。究其原因，一是上级医院依旧存在盈利冲动，大小病患‘通吃’现象短期内无法彻底扭转；二是基层医院在人才、技术方面依旧薄弱。现实中，我们推行的双向转诊往往成了‘转上不转下’，其根源在于上下级医院都有自己的‘小算盘’，导致衔接不顺。”

二是“单兵突破”，与既得利益集团之间的博弈仍在继续。曾经长期在药品监督管理部门工作的詹积富说，福建省占全国药品招投标市场份额的约3%，而三明占全省的份额又只有3%。这就导致了在药品招投标方面，三明由于体量太小，一些药企和医药代表宁愿选择放弃三明市场，也不愿意通过谈判把价格降下来，给医改增添了不少困难。

三明针对这一现象，成立了“药品耗材联合限价采购三明联盟”，旨在通过联合兄弟城市“抱团议价、共享资源”以争取更多话语权。目前，已经有近30个城市加入联盟。

采访中，不少业内人士也表示，三明医改是一个“腾笼换鸟”的艰难过程。推进医改关键在持续严控不合理医疗费用，规范医疗行为，同时“强基层、强服务”。

“‘笼子’腾出来以后，‘鸟’一定要放进去，指的就是医疗服务这块的价格要跟得上，要真正让医护人员享受符合劳动付出价值的合法收入。少数医护人员过去长期习惯了开大处方拿回扣，医改损害了他们的利益，作为对策，他们可能会转变开药方式，甚至与药店进行抽成交易，让病人来反对你的改革。”三明市中西医结合医院院长温立新坦言。

这就需要持续完善制度设计，整合“三个医保”。三明市去年7月成立了医疗保障管理局，将市人力资源和社会保障管理局有关医疗保险、生育保险管理职责，市卫生和计划生育委员会有关药品集中采购管理职责，市财政局有关拟订医保基金、生育基金的预决算（草案）职责，市医疗保障基金管理中心有关医疗保险定点医疗机构、市本级定点零售药店的资格审查、管理等职责进行整合划入。

詹积富说，目前福建省已经成立了省级医保办，进行了有益探索。但全国层面“三个医保”还没有统一，在具体的操作上，经常还会遇到一些问题。

第一，加强公立医院的内外部管理，特别是加强内部财务核算与成本控制管理，对于公立医院长期存在的弊端进行持续改革。“医改不能只想做增量文章和取消加成以后如何补偿，更要想着如何做好存量文章，从现有存量（医药总收入）里头去提高含金量，争取更大的效益。”于修芹说，三明为了加强医院内部管理，从今年起，开始探索往县级以上公立医院派驻总会计师和临床药师，发挥他们在财务管理和临床药品使用方面的监督作用，进一步规范诊疗行为，控制医疗浪费现象。

第二，持续“强基层，强服务”。三明尤溪县中医院副院长、主任医师毛祖冠建议，“鉴于基层医疗机构缺人才的现状短期内难以得到缓解，建议用铺开‘急救网络’的思维开展基层医疗服务。例如，每个山区县划为若干片区，片区内最大的乡镇卫生院配备急救车和基本急救药物，一旦有村民发病，可以第一时间赶到参与急救，并和县医院及时对接，挽救患者生命。此外，在山区偏远山村不必派驻村医，而是将村医‘乡管村用’，平时在乡镇卫生院坐诊，每周固定时间回到村里为村民提供门诊、输液等服务，解决‘网底’问题。”

（记者仇逸、鲍晓菁、陈弘毅、王大千、姚友明、肖思思、胡浩）