人物简介：

顾建文，全国政协委员，解放军306医院院长。

前不久，十三届全国政协第十次双周协商座谈会召开，与会委员围绕“巩固破除以药补医改革成果完善公立医院运行新机制”展开座谈，全国政协委员、解放军306医院院长顾建文列席了会议。委员们会上的发言及网络议政的热情引发他对当前医改的思考。

公立医院是医改的主力军

顾建文认为，我国90%以上的医疗资源集中在公立医疗卫生机构，而短期内通过民营资本使非营利性医疗机构成为主要组成部分基本不可能，将来较长一个时期，公立医院仍将在我国的医疗服务体系中起主导作用。公立医院是医改的主力军，必须正确认识公立医疗服务体系的定位和作用，科学发展的公立医疗服务体系具有不可替代的作用和优势。

顾建文说，公立医疗服务体系不仅为人民群众提供医疗卫生服务，同时还承担着医学教学、科研，以及医疗救助和政府的医疗应急任务。任何一个国家都必须掌握这样一支队伍，作为守护人民健康的“安全网”。即便是市场极为发达的美国，也仍保留相当数量的公立医疗机构，这不仅有利于从总量上控制医疗费用，统一完整的公立医疗体系，还能拥有规模经济与范围经济效应，能够有效控制管理和提供成本，而且为利用现代信息和管理手段提供基础。国际经验表明，对于经济发展水平较低、人口较多的发展中国家，政府直接提供服务是低成本而有效的医疗保障方式。在发达国家中，英国实行的全民医疗服务系统，其成本也明显小于美国等其他发达国家，提高人民健康水平和控制医疗费用等方面成果显著。

有利于提高医疗服务的公平性。我国地域差异、城乡差异较大，政府通过对公立医院的科学规划布局，是保障医疗服务的公平可及性、尤其是经济欠发达、农村等地区的居民获得医疗卫生服务的重要途径。有利于医疗资源的合理分布。我国已经具备了以公立医院为基础的三级服务体系，有利于政府将各级医院整合起来，通过建立医疗集团等形式，恢复转诊系统，促进医疗资源的合理分布，这是一些其他国家想做都没有条件做的。

“三医联动”是医改必走之路

改革涉及资源和利益的重新分配，医改也是同样的道理。推进公立医院综合改革的初衷，是为了解决群众“看病难、看病贵”的问题。看病难，主要表现在优质医疗资源总量不足，优质医疗资源配置不均衡，主要集中在大城市和大医院。看病贵，主要表现在药品耗材价格虚高，检查化验项目收费偏高，同时过度医疗也导致医药费用更加昂贵。

医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用具有核心杠杆与引领发展的作用。发达国家医改的主要经验是“医改就是改医保”。当前，我国政府部门间改革的联动保障机制尚需强化，医改推进速度慢、医改成效与群众获得感仍有差距的主要原因是多部门分权分治。医疗服务与药品供给都有必须收回成本的压力与获利的冲动，只有医保机构才能代表患者群体通过购买服务和产品的形式，与医疗服务提供者、药品售卖厂家进行博弈，在成本与利润间寻求一个动态的平衡空间，由此来让有限的国家医保基金为尽可能多的患者提供尽可能好的医疗救治。

培养高素质医务人员队伍是医改的核心

顾建文说：“医改是世界性难题，是涉及面广、实践性强、敏感度高的综合性改革，是关系到亿万人民的健康和福祉的重大民生问题。目前，我国医改采取的取消药品和耗材加成、三医联动、药品流通两票制、医保支付方式改革、分级诊疗制度建设等手段，为推进医改攻坚战提供了很好的经验。但是，在百姓纷纷叫好的同时，公立医院也面临着诸多问题，比如改革后一些医院的负债比攀升，加上补偿机制不到位，导致很多医院出现严重亏损，财政状况堪忧，医务人员的技术价值没有得到真正体现。”针对这个世界性难题，作为全国政协委员、公立医院院长他是如何考虑的呢？

他引用《柳叶刀》刊发的一段话回答记者的提问，“全球低质量医疗系统性研究结果，显示在中低收入国家里，仅仅增加获取医疗服务资源途径仍无法完全改善医疗健康状况，还需要遏制低质量医疗服务泛滥。看来医疗服务不仅要有，而且还要保障服务质量，核心是医护人员要主动作为，不断学习，升级服务。”

顾建文认为，建立以医生诊疗技术为价值体系的可持续发展机制势在必行。医改的最终目标是实现“三个回归”，即公立医院回归公益性质、医务人员回归看病角色、药品回归治病功能。其中，医务人员回归看病角色最为重要——医务人员在诊疗过程中起主导作用，他们的处方权决定着药品、耗材的消耗数量。只有医务人员回归看病角色，药品和耗材才不会成为创收营利的工具，医院的公益性质才能得到有效维护。

顾建文说，长期以来医务人员的真正价值被严重低估，医务人员的收入长期处于低水平，不但没能体现他们应有的技术价值和社会价值，而且还导致医疗领域不正之风和腐败行为的屡屡发生。改革开放以来，长时期未能从体制机制上尊重和体现医务人员的技术劳务价值和社会地位，一些医务人员只能通过非正常渠道获得与其自身价值和市场价值相匹配的“额外收入”。这严重影响了医务人员的形象，也反映出制度设计本身存在的突出问题。

医生职业吸引力下降致使医务人员流失严重，已成为制约公立医院改革和发展的瓶颈。根据中国医师协会的调查显示，北京、上海和广州等地的医生，由于工资待遇原因离职的比例，分别占到离职人员的55%、30%和12%。同时，医医关系、医患关系的恶化，很多医务人员也不愿意子女从医。

如何让医务人员拥有合理、体面的薪酬收入是实现“三个回归”的根本落脚点和出发点。合理调动医务人员积极性、建议科学合理的绩效考核机制、加强医院财务管理和成本管控、建立责权一致管理体制。实现人员编制、岗位设置、绩效考核管理、人员调配交流、补充招聘和激励保障“六统一”，实行院长聘任制，落实院长法定代表人管理自主权。

完善财政补贴机制

建立以人为本的价格体系

随着医改的深入，财政对公立医院的补助投入也逐渐增加，这在实现公立医院公益性方面发挥了重要作用，但是在财政补偿机制方面却没有明确且规范的方式和标准，导致财政投入方式不合理，资金无法得到有效利用，而这些也成为不良医疗行为出现的源头，患者看病难、看病贵问题越发突出。

顾建文认为，政府在加大财政补助投入的同时还应充分发挥对医疗市场的干预作用，与公立医院共同致力于对财政补偿机制的完善，为公立医院的发展提供长久动力。由于当前的定价机制，去除以药养医以后，技术和医务人员价值的提升部分没有完全体现，导致其相关价值隐含在检查费、住院费以及其他费用中。所以，要建立完全符合医护人员所提供服务价值的价格体系，有了与医护人员实际劳动及其所拥有的知识相对应的价格体系后，医护人员就能获得相应的与他劳动相符合的报酬，就不会过多地考虑灰色收入。而现在采取的是补贴政策，仍然会有灰色收入通过其他渠道鼓励医生护士等从业人员过度医疗。

顾建文认为，医学这个职业监管不是最重要的，重要的是要加强职业道德操守、加强仁心仁术、提升医德医风的教育，再配合相应的酬劳，使医护人员真正回归为患者服务的初心。

“通过杠杆机制调节医院管理和医保政策。”顾建文说，基本医疗全覆盖是政府、公立医院的职责，除加强基础医疗服务外，对于费用较高、病情复杂的疑难病症可通过双轨价格体系来解决。鉴于我国私立医院尚不能提供高端和疑难杂症的诊治服务，建议公立医院在做好基本医疗保障的同时，可探索类似一院两制的模式，激发医生钻研复杂疑难病的热忱，有利于医学的发展，有利于提高服务患者的质量。加快推进医生需要独立执业进程，医生的执业证不应该依托医院来取得，应该由行业协会统一发放，这样，医生与医院间是多点执业的合作关系，医院可规定医生在公立医院必须服务的固定时间，时间满后即可去做高端服务，这不仅能很好地体现医生的价值，也能让老百姓的基本医疗服务和高端服务界线明晰。