北京市昌平区回龙观社区卫生服务中心 赵英

居家养老适合我国国情。为给居家养老的老人提供全方位健康管理服务，2018年，北京市昌平区回龙观社区卫生服务中心正式启动居家养老健康管理项目，以辖区内空巢、伤残、高龄老人作为管理对象，为他们提供主动、连续、便捷、综合的健康管理服务。

已有百名老人签约

居家养老健康管理项目立足于老年人健康养老服务需求，发挥社区卫生服务中心机构的特点和优势，以家庭医生团队为主，通过与辖区空巢、伤残、高龄老年人签订服务协议书，建立相对稳定的服务关系，引导老年人有健康问题先想到签约医生，促进社区首诊、分级诊疗、有序就医。

回龙观社区卫生服务中心下设16个分中心（站），共有家庭医生服务团队70支，将家庭医生团队按照就近原则进行分配，每支家庭医生团队负责3~5名老人。团队与居委会合作，对辖区内空巢、伤残、高龄老年人进行筛查，在自愿的基础上签订服务协议。签订协议后，对老人的病情及各种功能状况进行科学、严谨的评估，包括服务评估、营养评估、压疮危险因素评估、肌力测定、吞咽功能评价等。根据评价结果，量身制定个性化的居家养老上门服务计划，内容包括：建立健康档案、慢性病规范管理、健康体检、诊疗服务、心理健康指导、预防意外伤害指导、自救和他救技术指导、康复指导等，促进老人躯体功能状况的恢复，提高生活质量。

在辖区街道居委会的大力支持下，目前已有100名老人与家庭医生团队签订了居家养老健康管理协议。2018年，累计为老人上门提供医疗服务近500次，内容包括健康巡诊、静脉治疗、皮下、肌肉注射、导尿、胃管维护、健康教育、心理咨询、康复护理等。

一年来，无论是三伏天还是三九天，家庭医生团队坚持为老人们出诊。“其实困难很多，站里人少、工作多，但每次去老人家里，看到老人们热情欢迎我们，我们就觉得心里暖暖的。他们自己舍不得开空调，但我们上门服务，老人总会提前给我们开空调。”北店家医团队的医生说道。

为“老有所医”多出力

“随着‘421’型家庭增多、空巢老人问题的出现，中国人口老龄化及养老问题日益凸显。居家养老健康管理项目充分发挥了社区卫生服务中心的优势，弥合了医院服务与敬老院服务之间的鸿沟，是医养结合的最佳切入点。”中心主任王尚才说。

从最初的怀疑到现在的认可，从最初的不以为然到现在的热情期待，都体现着居家养老项目的价值。王尚才说，目前居家养老服务项目仍在起步阶段，中心将继续以满足老年人的健康需求为导向，发挥好基石作用，探索医养结合新模式，为辖区老年人能够“老有所医”多出力。

居民故事

马奶奶

家住北京市昌平区龙华园的马奶奶是一名患有高血压、糖尿病、冠心病的老人，因严重的骨关节病难以下楼，儿女又经常不在身边。家医团队主动与老人签订了居家养老健康管理协议。“以前我总是麻烦邻居帮忙，现在好了，家庭医生定期来给我监测调整药物，现在血糖和血压都稳定了！”马奶奶说。

李大爷

北店社区站的李大爷常年卧床，需要长期依靠胃管输入营养液来保证营养供应。家医团队与老人签订居家养老健康管理协议后，定期上门更换维护胃管，极大方便了李大爷和家属。“以前得叫救护车送到医院更换胃管，家属负担重不说，来回搬运，老人也受罪，这下真是帮我们解决了大问题。”李大爷家属说。

养老所负责人

位于龙锦苑社区的福寿养老所是辖区一所私立养老机构，里面住着10位老人，了解到这里老人的基本情况后，回龙观社区卫生服务中心与10位老人签订了居家养老健康管理协议。一年来，家庭医生团队定期来养老所，为老人进行健康体检和用药指导，并根据老人们的用药情况开展送药上门服务。

“真的太感谢你们了，自从签订了协议，我们更了解老人的身体状况了，尤其在老人的用药、护理、康复方面学了很多知识，能够更好地照顾他们了！”福寿养老所的负责人说。一年来，福寿养老所3次为家医团队送来锦旗，表达对家医团队工作的肯定和感谢。