福建省三明市医改办副主任 周显葆

2013年，福建省三明市实行院长和医技人员目标年薪制；2015年，实行公立医院“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。在此基础上，2019年，三明市出台《关于进一步深化公立医院薪酬制度改革的实施意见》。《意见》着力体现医务人员技术劳务价值，规范收入分配秩序，逐步实现公立医院收入分配科学化和规范化，从而打破“大锅饭”，增强公立医院的公益性，调动医务人员积极性，不断提高医疗服务质量和水平。

建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度，是深化医药卫生体制改革和事业单位收入分配制度改革的重要内容，对确立公立医院激励导向和增强公立医院公益性，调动医务人员的积极性、主动性、创造性，推进公立医院综合改革，加快建立现代医院管理制度，都具有重要意义。

打破“大锅饭”

破除逐利机制

长期以来，政府对公立医院的投入不足。公立医院为了生存和发展，导致以药补医，背离了公立医院的公益性。一方面，医药购销领域秩序混乱，涉医贪腐时有发生；另一方面，医疗服务价格远远低于医务人员的技术劳务价值，医务人员薪酬水平明显偏低，医生通过大处方、大检查等手段，牟取灰色收入。因此，只有从薪酬制度上改革，才是治本之道。

医改前，三明公立医院医务人员收入结构主要由档案工资和绩效工资两部分组成。档案工资由医务人员的工龄和职称两个因素决定。这种工资制度缺乏激励机制。绩效工资是在医院的医疗收入中按比例提成，这就导致医院存在逐利行为，造成医药总费用连年大幅增长，群众看病贵问题越来越严重。

针对以上问题，三明市从2013年起，改革工资总额核定办法、医院内部分配制度和财务管理制度，实行院长和医技人员目标年薪制。2015年开始实行公立医院“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，破除公立医院的逐利机制，提高医务人员从劳务技术中获取报酬的积极性，使医院公益性逐步得以回归。

今年，新文件的出台，将进一步深化公立医院薪酬制度改革，着力体现医务人员技术劳务价值。

落实分配自主权

体现岗位差异

早在2015年，三明市就已经开始实行公立医院“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。此次下发新文件，三明市将在“年薪计算工分制”上，进一步落实公立医院分配自主权。

与此同时，医院制定工分计算绩效分配方案，须充分体现医、护、技、药、管等不同岗位的差异，兼顾不同学科之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出贡献的医务人员倾斜，向群众急需且专业人才短缺的岗位倾斜，体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值。

其中，医院当年度可发放的工资总量根据年度考核结果每年予以核定，工资总量由医院当年度工资总额、C-DRG绩效考核奖励资金、慢性病一体化管理绩效考核奖励金和家庭医生签约服务收入四部分构成。工资总额，则是由保留基数工资、计算工资总额医务性收入（指诊察、护理、手术、治疗、药事服务费、中医辨证施治费收入之和，即医药总收入扣除药品耗材收入、检查化验收入、床位收入和不计费耗材支出）和医保基金包干结余资金构成。

医院在兑现工资总量时，要严格规范工资总量分配结构。原则上，医生、护理和行政后勤管理团队分别占工资总量的50%、40%、10%。另外，护士最高年薪比例应在医生的70%以内，行政后勤人员最高年薪比例应在医生的50%以内，医务人员个人最高年薪不得突破规定目标年薪的1倍（包含院长奖励基金部分）。

《意见》还明确，到2020年，三明市医务人员平均年薪达到所在地（县级）城镇在岗职工平均工资的2.5倍左右，其中医生（技师、临床药师）平均工资达岗平工资的3倍左右。

腾笼换鸟

理顺比价关系

为进一步理顺医疗服务价格比价关系，新文件要求，在医保基金结余和医院总收入增长幅度控制在10%左右的情况下，通过“腾笼换鸟”，动态调整医疗服务收费，转化为医院的合法收入，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务性收入在医院总收入中的比例，实现医疗服务性收入、药品耗材收入、检查化验收入分别占比50%、30%、20%的目标，从而提高医院医药总收入的含金量，为薪酬制度改革奠定基础，促进医院的可持续发展。

此外，三明市还明确要求，充分发挥总会计师在加强医院经济和运营管理，推进医院财务管理科学化、规范化、精细化等方面的主导与核心作用，从而进一步降低医院运行成本、医疗成本和管理费用。与此同时，市医保中心还将按各疾病诊断相关分组统筹基金定额标准支付给定点医疗机构，引导医院加快从以“治已病”为中心向“治已病”与“治未病”并重，最终向“以健康管理为中心”模式转变，努力让人民群众少得病、晚得病、不得大病。与此同时，在做好高血压、糖尿病和严重精神障碍慢性病管理的基础上，逐步扩大慢性病病种，完善健康保障。