新华社发

医保支付是牵引“三医”协同治理的重要杠杆。对标《全民医疗保障“十五五”规划》建设公平、法治、安全、数智、协同、科学的“六个医保”，深化支付改革的部署要求，医保支付改革已迈入价值赋能的新阶段。立足价值医疗导向，从创新价值、健康价值、疗效价值三个维度，以福建按病组和病种分值付费（DRG/DIP）改革为例，分层分类优化支付政策，赋能高水平医院创新、基层强基固本、医疗机构差异化发展的实践路径，为各地构建精细化、多元化医保支付体系，推动医疗供给提质增效提供有益参考。——编者

医保支付机制是保障人民群众获得优质高效可及医药服务、提高医保基金使用效率、引导医疗资源配置、促进“三医”协同发展和治理的关键机制和重要杠杆。《全民医疗保障“十五五”规划》提出建设公平、法治、安全、数智、协同、科学的“六个医保”，明确“三医”协同发展和治理机制更加完善的目标任务，为医保支付改革进一步指明了方向。

“十四五”期间，我国医保支付方式改革蹄疾步稳，DRG/DIP2.0版全面落地实施，实现了符合条件的统筹区、医疗机构、住院病种和基金支出“四个全覆盖”。当前，医疗卫生机构发展正从“规模扩张”走向“价值提升”，“十五五”期间医保支付改革步入深化提升的新阶段，应更加凸显对价值医疗发展的协同赋能，平衡好“稳基金、保质量、促发展”的关系，以医保价值购买助力“医疗、医保、医药”协同发展和治理。

聚焦创新价值，以优质优价赋能高水平医院发展

2021年3月23日习近平总书记在福建考察时指出，“大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”。头部三甲医院是承担区域疑难重症救治与医学创新的主体，对照《全民医疗保障“十五五”规划》提出的“动态调整病种分组方案和支付标准，健全核心要素管理机制和配套管理机制”要求，应充分发挥其对创新价值的导向作用，支持高水平医院从规模扩张向内涵式发展转变，鼓励医学研发与创新，扶持专科能力建设，提升精细化管理水平，主动赋能医疗创新发展，为参保群众提供更高质量的医疗和医药服务。例如，福建省在落地DRG/DIP2.0版过程中，通过优化分组、系数加成、特例单议等机制，让医疗机构创新价值得到充分体现。

优化分组让创新技术有路可用。以临床实际为依据，根据治疗技术、疾病严重程度等方面差异对细分组进行结构性优化，DRG细分组在国家版基础上增加205组，如围绕恶性肿瘤内科治疗新技术使用，新增射波刀等细分组，使分组更精细、覆盖更全面，为医疗机构收治疑难危重病人，开展创新性、关键性技术提供有力支撑。

系数加成让创新技术更有价值。建立“诊疗难度﹢技术高度﹢专科优势﹢中医特色”四个维度系数加成机制，对开展疑难疾病、重症救治、重点专科、中医特色治疗相关病组（病例）住院治疗，在支付标准基础上给予0.1—0.3倍系数加成等政策支持，进一步推动医学高峰建设及关键领域技术创新，确保复杂病例患者获得更高效治疗。

特例单议让创新技术放心使用。建立特例单议制度，出台特例单议工作规则，构建全省统一特例单议信息模块，实行按月或按季度开展特例单议评审，鼓励医疗机构更加放心地开展技术创新和临床应用研究。对符合条件的外照射治疗（重离子放疗）等新技术在应用初期，暂不纳入DRG/DIP付费范围，实行按项目结算。

聚焦健康价值，以同质同付赋能基层医疗卫生强基

基层医疗卫生机构是人民群众健康的“第一道防线”和“守门人”。深化医保支付改革要协同推进“强基、稳二、控三”的医疗服务体系建设，落实好《全民医疗保障“十五五”规划》提出的“落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费”“将异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围”等部署，通过医保支付改革引导基层医疗服务从以治病为中心向以健康为中心转变，形成医、保、患价值一致的支付机制。例如，近年来福建省持续巩固提升“三明医改经验”，将健康融入医保支付体系设计，探索了基层病种、紧密型县域医共体基金打包支付、异地按病种付费等改革“组合拳”，让基层群众健康更有保障。

探索基层病种工作。制定《医保基层病种参考目录》，首次纳入216个基层病种，实行“同病同质同付”，精准引导常见病、多发病病种下沉和资源合理配置。比如，2025年，省级医疗机构基层病种收治患者4.7万例，较2024年减少1.6万例，收治人数降低26.2%。福州市二级医疗机构基层病种收治患者约5.6万例，较2024年同期增加1.7万例，收治人数增长约43.1%。

开展基金打包支付。福建省出台县域紧密型医共体医保基金打包支付指导意见，在全省47个县域紧密型医共体实行医保总额打包付费，建立“总额预算、结余留用、合理超支分担”机制，促进医共体各成员单位形成利益共同体、责任共同体，切实发挥医共体作为医保基金和健康“守门人”的作用。2025年，全省医共体打包支付基金平均结余率为4.6%，有效调动了基层医疗机构开展健康管理的积极性，推动基层医疗服务能力持续提升。

推行异地按病种付费。完善福建省省内异地就医住院费用医保支付管理机制，全面实行省内异地就医住院费用纳入按病种付费，实行异地与本地就医医保支付标准统一，促进全省医疗费用的协同管控，引导参保患者合理就医。

聚焦疗效价值，以多元复合支付赋能差异化发展

《全民医疗保障“十五五”规划》提出“持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革”，体现了医保支付与医疗价值深度融合的新要求，要围绕临床疗效、患者体验和健康产出，建立健全适合不同疾病、不同医疗服务特点的支付方式，赋能中医、精神、康复等医疗机构差异化发展。例如，福建省在推进多元复合式医保支付方式改革中，对常规住院医疗服务，实行DRG/DIP按病种付费改革；对康复类、精神类等需要长期住院且日均费用稳定的疾病，实行按床日付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，实行按项目付费，有效提升医保支付质效，让临床疗效价值更加凸显。

推行康复病种按床日付费。福建省首批推出脑血管（卒中）急性期康复治疗、慢性心力衰竭康复、肿瘤康复治疗等3类5个按床日付费康复病种，通过分类分档梯度递减支付、构建全国最细化的功能评估体系、简化患者转科流程等举措，更好满足复杂病例患者长期康复需求，增强康复医学临床诊疗效果。

试点日间手术付费模式。对于符合普通住院标准但无须夜间留观的病例，出台《福建省日间手术试点工作方案》，实施日间病床付费，将规定可以开展日间手术的定点医疗机构发生的日间手术住院期间医疗费用以及日间手术住院前2周内的门诊费用纳入医保住院费用结算。泉州市试点白内障、结肠息肉等23个病种，宁德市遴选13个DIP日间手术病种，并优化医保支付政策，既减轻患者就医负担，又有效破解“挂床”“低标入院”等难题。

探索门诊支付方式改革试点。泉州市实行门诊医疗费用综合保障试点，龙岩市选择部分病种开展按门诊病种分组结合点数法付费试点，福州市对门诊、住院费用实施区域总额预算下的DRG﹢点值付费，进一步促进优化门诊资源配置，引导医疗机构合理分流常见病、多发病患者，提升门诊服务效率与质量。

深化医保支付改革是完善“三医”协同发展和治理机制的重要内容。奋进“十五五”全民医疗保障新征程，医保支付要坚持保障健康、价值引领、多元融合导向，着力构建分层分类支付体系，推动医疗服务供给侧结构性优化，促进医疗医保相向而行，以精细化医保治理赋能医疗服务体系升级，更好地实现基金使用效益、医药服务质量、群众就医获得感同步提升，为新时代中国特色医疗保障制度高质量发展提供坚实支撑。

（作者黄昱系全国政协委员，福建省医疗保障局党组书记、局长）