读片差异率与“疑病从有”

2016年8月29日起，黄亨平、张晓波、董有睿三位医生相继被警方传唤，配合调查。黄亨平被警方以涉嫌将“非尘肺病”诊断为“尘肺病”，内外勾结，套取国家社保基金的诈骗罪名刑拘，后被取保候审。2017年11月2日，三名医生先后被警方以“涉嫌国有事业单位人员失职罪”逮捕。

董有睿的代理律师张世国认为，“起初警方只是怀疑他们有利益勾结，和矿工一起骗取国家社保基金，应该是没有发现这方面的证据，后来就改为失职了。”张世国说，他在阅卷中没发现医生有经济问题。

张晓波的妻子董捷告诉记者，办案机关认定三位医生“失职罪”的主要依据是一份鉴定通知书。2017年10月12日，贵州省遵义市播州区公安局下达鉴定意见通知书，称指派有关人员对张晓波、董有睿、黄亨平做的547人的尘肺病诊断进行了重新鉴定。鉴定意见为其中393人无尘肺病、111人胸片质量不合格，不能用于尘肺病初诊；一人性质待定；有尘肺病42人。

这意味着，诊断差异率高达92.3%。据媒体报道，公安机关将上述鉴定和诊断之间的差异认定成是医生过失造成的结果，并由此计算赔付，认为三位医生造成了国家3000万社保资金流失。

三位医生的家属不认可警方出具的鉴定书，认为这次鉴定不能排除在确定样本时有倾向性，人为扩大了诊断差异率，造成了三位医生“不负责任”的形象，也极大程度影响了案件的定性。

贵州三医生因诊断“失职”被逮捕，经媒体报道，立刻成为舆论的热点。

现已关停的绥阳福来煤矿，入口被砖块、水泥封住。A10-A11版摄影 新京报记者 王翀鹏程

医学界、法律界更多地把焦点放在尘肺病读片差异率上。

尘肺病患者的胸片表现为肺部纤维化，“医生根据纤维化的程度来定期级，主要依据是看纤维化在肺区的范围和密集程度。”国家安全生产监察管理总局北戴河职业病防治院的主任医师马国宣说。

直观上看，任云凯的胸片和常人无异，只是肺区上多了一些零星的小圆点。这些大小不一的小阴影正是他吸入肺中的煤尘，也是被诊断患有尘肺病的依据。

“判断是否有尘肺病需要两个标准，一是小阴影要达到一级密集度，二是阴影要分布在两个肺区。”上海肺科医院尘肺科主任毛翎说。但尘肺壹期的小阴影并不明显，甚至不能用百分比计算，因此产生差异经常在壹期和无尘肺病例之间。

毛翎说，目前包括美国在内的多数国家都使用胸片进行尘肺病筛查、分期、分类。医生通过阅读患者的胸片，再参照尘肺病诊断标准，得出诊断结论。由于不同的医生对诊断标准把握不一，经验、技术水平不同，读片结果有差别，诊断结论就会不一样，这就形成了“读片差异率”。“即使专家之间诊断也会不完全一样，这种差异在疾病的临床诊断上经常存在，只是差异大小的问题。”

一个例子是，矿工王正富曾接受三次诊断，两次为有尘肺，一次为无尘肺。最早，他被航天医院诊断为“煤工尘肺壹期”，后因涉嫌骗保，2016年10月被警方要求去贵州省第三人民医院进行了重新诊断，结果显示无尘肺。去年10月24日，他自费去贵阳市公共卫生救治中心(贵阳市职业病防治医院)进行了职业健康检查。诊断结果显示，他符合职业病“煤工尘肺壹期”。职业病告知书中还提到，目前该患者因病情反复或病情变化，需住院进一步诊治。

王正富和当地村民都坚称，自2016年10月份之前，他就离开矿上，不再接触粉尘，只在家放羊。

《全国职业病医师培训考核指定教材》统计的数据显示，在一组专家的读片中，尘肺病的读片差异率在18.8%-33.2%，平均为22.5%；而经验不多的医生和经验丰富的医生之间读片差异率可达到75.6%。

中国医师协会法律事务部主任邓利强说，《职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》中要求尘肺病诊断需要三人以上单数医生进行集体诊断和诊断机构审核制度，尽量减少人为认知造成的差异。“按照流程，读片时，三个医生背对背、流水看片，这意味着医生们并不知道对方的诊断结果。如果三个医生都认为没有问题，片子就通过了，如果觉得有异议，再拿出来讨论，根据半数以上诊断医师的一致意见形成诊断结论。”

“既然尘肺病读片差异客观存在，经过警方重新鉴定没有尘肺的这些人，是否真的没有尘肺，这也是存疑的。”邓利强说，鉴于福来煤矿的工人之前在粉尘环境下工作，有接触史、有症状体征，根据《职业病防治法》的要求，应该遵循“疑病从有”原则。“只要不能确定排除，就应该认为是‘有尘肺病’。‘疑病从有’的原则也是为了保护弱势群体。不能因此就随意追究医生的刑事责任。”

邓利强说，因为尘肺病比较特殊，其他病种可以手术、做活检、甚至通过其他指标比如血液来印证，但尘肺是没办法这样印证的。“目前只有一种办法可以不依靠医生主观诊断得出结果，那就是”开胸验肺“。但如果每个怀疑得了尘肺病的人都要经历开胸验肺，那就太残酷了。”

医生行为是否失职

取保候审之后，张晓波整天躲在家里，不愿见人，也不愿再回忆起过去半年经历的事情。“他想一会儿哭一会儿，状态非常不好。”妻子董捷说，“家人也不敢问他这7个月过得怎么样，怕刺激他。”

黄亨平的状况也差不多。妻子舒永霞说。回家之后，黄亨平依然吃不下、睡不好，经常头痛，时常在夜里醒来。有时无意间提起被羁押的事情，说不了两句话就开始哭，“他难过，还是觉得委屈”。

最近，黄亨平的膝关节疼痛病复发了，疼得厉害，走不了路。但精神状态好一些，也不再排斥和亲人见面，这让舒永霞感到欣慰。

至于董有睿，据见过他的人说，看上去像一下子瘦了几十斤。

6月30日，遵义市委宣传部官方微博称，播州区人民检察院正在审查办理贵州航天医院三名医生涉嫌国有事业单位人员失职罪案件，目前案件正在审查起诉期间。检察机关将严格依法办案，及时公布案件办理情况。

7月2日，绥阳县公安局回复称，案件已经移交检察机关审理，公安机关不方便接受采访。

目前，三名医生仍不能确定回医院上班的时间。因涉嫌“失职罪”，他们还在等待检察机关的审查结果。

在刑法中，“失职罪”是指国有公司、企业的工作人员，由于严重不负责任或者滥用职权，造成国有公司、企业破产或者严重亏损，致使国家利益遭受重大损失，以及国有事业单位的工作人员由于严重不负责任或者滥用职权，致使国家利益遭受重大损失的行为。

三名医生被捕后，他们的家属均聘请律师作无罪辩护。

董有睿的代理律师张世国说，医生的职责是通过检查患者的症状得出诊断结论，只有工作不负责任情节严重，且对国家利益造成重大损失，才能算失职。

航天医院副院长朱往文说，涉事的三位医生平时工作认真负责，他们都是尘肺病诊断小组的骨干，大部分由航天医院做出的尘肺病诊断都是由三人经手。出于对他们的同情，他曾陪同医生家属到公安机关申请取保候审。

三名医生被羁押后，航天医院的三百多名职工在呼吁信上签名盖章，呼吁依法保护医生的合法权益。

一位不愿具名的专家说，公安机关将尘肺病诊断和鉴定之间的差异认定为医生严重不负责任，是不了解医学不尊重科学的表现。

中国医师协会法律事务部主任邓利强对保证医生的职业安全感提出三点建议：“首先医生和患者都要承认诊断差异率的客观存在；其次是设立复核机制，在医生诊断之后由相关医院再进行一轮复核，尽量减少人为认知造成的差异。第三，不能因为诊断差异率的客观存在，就随意追究医生的刑事责任。”

邓利强说，如果因为读片差异率的存在，就认为是给国家造成了损失，这种主张直接造成的结果就是每一位尘肺病医生都有可能被追溯为犯罪。“谁也不敢保证经自己手诊断的每一张胸片，经别人复核都没问题，如果某天自己也因为这种情况卷入官司，职业安全感从何谈起呢？”