医保支付方式改革是进一步深化医改、推进健康中国建设的基础性关键性举措，是公立医院改革的“牛鼻子”。其核心是引导医疗机构在保障质量安全前提下，依据疾病轻重、治疗难度与资源消耗，合理施治、科学控费，同时促进分级诊疗与资源合理配置，推动公立医院回归公益性。近年来，国家统筹推进将传统的“按项目付费”转变为“按病种（DRG/DIP）付费”为主的复合支付方式改革，有效管控过度医疗行为，减轻群众就医负担，守住医保基金安全可持续底线，改革成效显著。与此同时，改革推进过程中也存在一些亟待解决的问题，如医保支付标准与临床服务实际不匹配；医保与卫健DRG体系存在规则、标准和考核指标等不统一；医保审核检查标准不统一等。为此，建议：

一、 动态优化病种分组与付费机制，消除收治疑难重症患者顾虑。立足临床需要动态调整病种分组，根据病种成本测算，实行医保支付标准与医疗服务价格协同调整，同步优化主管部门绩效考核导向，从源头遏制选择性收治、分解住院、被动出院等问题。完善特例单议制度，降低申报门槛、扩大适用范围，打消收治疑难重症的成本顾虑；对新技术、新项目实行除外支付，鼓励探索创新；对不宜纳入病种支付的疾病仍采用项目付费和其他支付方式。统一病种成本测算规范，合理设定各级医疗机构病种收治范围和支付标准，对基层医疗机构实行必要倾斜，依托政策联动助推分级诊疗落地。

二、 统筹卫健、医保部门行业标准与考核体系，减轻医疗机构负担。加强顶层统筹协调，建立医保、卫健部门常态化联动会商机制，统一两个部门按病种分组规则、病案编码、数据口径、质控规范和考核体系，实现两套监管考核体系数据互通、标准统一、结果互认、资源共享，切实为医疗机构减负。

三、 完善医保核查检查标准，兼顾基金安全与临床实际。构建“医疗质量﹢临床合规﹢基金安全﹢患者满意度”综合评价机制，强化事前确定检查标准，将临床指南以及经有关专业机构认定并向主管部门备案的临床路径、专家共识作为审核检查依据，把治疗权归还医生，避免医保部门对具体诊疗行为的直接干预；明确对承担审核及飞检的第三方不能设置与违规金额挂钩的激励措施；监管聚焦病案编码真实性和医疗服务质量，充分尊重医生的临床判断；开通“超说明书合理用药、中医辨证配伍”专项申诉渠道；杜绝下任务和“一刀切”教科书式检查模式；完善容错机制，实行“自查从轻、故意从重”分级分类处罚措施。

四、 加强信息化支撑，提升改革协同效能。加强顶层设计，打破利益藩篱，下最大决心最大力气尽快实现全国卫生健康系统纵向到底、横向到边的信息化互联互通。依托数字化赋能医保支付方式改革和常态化监管，统筹医保基金安全、医疗机构高质量发展与群众健康权益，实现多方共赢。