“没有全民健康，就没有全面小康”。在“健康中国”战略的实施过程中，解决人民“看病难，看病贵”的核心问题，让常见病和慢性病的治疗与康复在社区完成，是我国医改分级诊疗的大方向。

推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。开展家庭医生签约服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，增强群众的健康获得感。近年来，在无数基层卫生工作者的辛勤努力下，“家庭医生”已经从一个新生事物逐渐生根落地，走进千家万户。

在湖北省武汉市硚口区汉水桥街社区卫生服务中心有位名叫黄莹的家庭医生，通过多年来的坚守与付出，用仁心赢得了居民的人心，成为广受居民群众赞誉的家庭医生。她相继获得了“中国好人”“优秀全科医生奖”等荣誉，带领的家庭医生团队获得了首届“全国优秀家庭医生团队”。

近年来，武汉市硚口区锐意进取，积极探索，大力推行“两个千方百计”工程和“红色港湾·家庭医生在行动”工作，逐渐形成了集网格化、特色专科、信息化、大团队为一体的家庭医生签约服务“硚口模式”，孵化了一批优秀青年家庭医生团队，令居民健康获得感不断提升。黄莹的成长，正是家庭医生签约服务“硚口模式”下青年家庭医生成长的一道缩影。

深入社区

网格化模式让家庭医生签约服务“广而全”

近日，湖北省武汉市硚口区四新社区的网格微信群里常常会出现这样的信息：“韩家墩街社区卫生服务中心明天上午将会在小天使幼儿园门前开展免费义诊活动，欢迎大家参与。”网格群里的一位居民说：“每天在群里看到这样的信息，就感觉社区的家庭医生一直在我们身边，关注他们的信息也成了大家的日常。”

为扩大家庭医生服务的覆盖范围，让家庭医生真正深入到千家万户，成为百姓健康的守门人，2018年2月，硚口区11家社区卫生服务中心前移阵地，分别进驻社区，在居委会设立了家庭医生巡诊室。巡诊室公示巡诊医生照片、姓名、联系方式、巡诊时间等信息，方便社区居民掌握自已所在社区的家庭医生团队情况。家庭医生按固定的时间、地点开展巡诊工作，让社区居民在家门口就能享受到基本医疗、公共卫生和健康管理服务。当前，硚口区拥有96支家庭医生团队，在全区88个社区居委会设立了巡诊室，每一个巡诊室都分配有专门的家庭医生团队，展开了一张覆盖全区的健康管理与服务的网格。

经过几个月的探索实践，硚口区家庭医生分片下社区巡诊的服务方式已日趋成熟，这种模式与城市“网格化管理”的思路不谋而合。据此，硚口区大胆创新，改变思路，提出了家庭医生签约的“网格化模式”，推动家庭医生服务与辖区网格化工作融合，让家庭医生积极主动参与到社区创新治理工作中去，真正走到社区居民的身边。

硚口区以四新社区为试点，主动出击，家庭医生加入到社区网格微信群里，每周定时在群里发布巡诊等信息，开展健康教育的宣传工作。同时，居民可以通过微信群的方式联络到家庭医生，进一步拉近了家庭医生和居民之间的距离。

家庭医生团队分片进入社区，在巡诊室的基础之上，与每个片区网格做好对接，充分利用网格微信群及公众号等平台，让家庭医生签约服务“零距离”，让家庭医生团队服务覆盖面最大化，让家庭医生真正走到社区每一位居民身边。

分类管理

特色专科让家庭医生签约服务“精又深”

2018年7月，硚口区被定为湖北省两个国家高血压医防融合试点区之一。这项工作的试点，既要求家庭医生团队在辖区有足够的高血压患者和高血压风险人群的管理人数，也要求他们在高血压的治疗和防控上足够“专业”。

网格化模式以社区来划分家庭医生工作范围，覆盖面广的优点非常明显，但与此同时，在履约过程中也会遇到难题。根据医生擅长的病种，家庭医生团队往往会有不同的特色。有的家庭医生在开展网格化服务的过程中时常会出现患者的病种与签约家庭医生团队特色不相符的尴尬局面。

如何在“广而全”的基础之上，让家庭医生签约服务同样可以做到“精而深”，硚口区提出了打造特色专科。

针对这一矛盾，硚口区结合各社区卫生服务中心实际，倡导开设“糖尿病管理专科”“高血压管理专科”等特色专科，对重点人群按病种分类推进家庭医生签约服务工作。签约服务打破了家庭医生团队在对应网格内开展服务的限制，将辖区所有签约居民按病种分类，如糖尿病、高血压等慢病患者，分别由与之对应专业特色的家庭医生团队来服务，开展专业、全程、连续、规范的慢病管理。

家庭医生黄莹所在的汉水桥街社区卫生服务中心就开设了“糖尿病管理专科”。黄莹曾遇到一位老年糖尿病患者，老人因糖尿病足在武汉市第一医院接受截趾手术，出院后回到社区进行康复治疗。该患者起初只是来社区卫生服务中心换药，结果黄莹发现她的伤口持续红肿，便细心地为她测量了血糖，结果发现患者血糖高出正常值一倍多。据患者讲述，虽然住院时已经把血糖调整好了，但出院后只是用了短效胰岛素。正是因为出院后未得到连续、系统的健康管理，这位患者血糖才居高不下，也影响了伤口恢复。黄莹建议患者每晚补打一针长效胰岛素。随后，黄莹一边为患者换药，一边监测她的血糖情况，最终确定了“三短一长”的治疗方案，患者的血糖终于平稳了下来，术后伤口也恢复得更快了，婆婆与黄莹签约，成了她“糖尿病管理班”中的一员。

“专业人做专业事”，通过以病种管理的创新举措，家庭医生团队能更好地结合自身特色发挥特长，签约居民也得到了更加专业性的健康管理，这就是特色专科模式独有的优势。

通过合理的时间分配，家庭医生团队既开展横向的“网格化”工作，分片区提供签约服务，也开展纵向的专业特色签约服务，以特色专科为基础，提供按病种分类的慢性病管理。两种模式纵横相间，相辅相成，助推家庭医生团队服务范围和服务能力全面提升，给签约居民带来更加充实的健康获得感。

互联互通

信息化让家庭医生签约服务“优而捷”

“硚口区的家庭医生签约都通过‘健康武汉’App来进行，下面我为大家讲解一下具体的操作流程。”今年6月，全国政协视察团来到硚口区荣华街社区卫生服务中心视察全科医生队伍建设工作。在视察过程中，家庭医生张敏现场演示如何使用“健康武汉”App与居民签约家庭医生以及开展后续的管理服务，吸引了代表团成员的广泛关注。

2018年开始，硚口区所有签约均实现电子化，使用手机客户端签约，按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺，根据服务对象需求提供基本公共卫生和基本医疗服务。不仅加强了家庭医生对签约对象的管理，也方便居民通过手机App申请服务。

为了提高基层医疗卫生机构的服务能力，硚口区社区卫生服务中心积极寻求医联体上级医院支持，与医联体上级医院建立了“远程会诊诊断”机制，依托信息化技术，推动社区卫生服务中心检验、影像、心电、脑电、病理等信息与医联体医院诊断中心的互联互通，有效提升了社区卫生服务中心的诊疗水平。

与此同时，为促进医防融合不断生根落地，硚口区开发了信息化“医卫协同”功能，家庭医生在进行门诊看病时，系统就能自动提示医生该患者是否需要进行随访。因此，家庭医生可以在门诊的同时为患者提供公共卫生服务，不仅大大地提高了工作效率，同时也将慢性病随访与居民实际病情高度结合，确保公共卫生服务真实有效。

为进一步让信息化技术更好地服务家庭医生签约服务工作，硚口区专门升级改造基层医疗卫生机构信息系统，接入市级卫生信息平台。构建涵盖基本医疗、基本公共卫生、家庭医生签约、电子公共服务券、居民健康档案以及社区卫生服务中心运行服务的综合信息管理系统，使之具有数据统一采集、多方共享、动态监测和量化评价及管理等重要特点和功能，推动社区卫生服务中心全面提升信息化工作能力和应用水平。逐年加大政府投入，健全基于互联网、医疗专网和大数据技术的分级诊疗信息系统，以“互联网＋”等形式，实现区域医疗服务和医保结算信息互联互通，病历共享，检验结果同级互认。为实现连续、协同、整合的基层医疗卫生服务提供技术支撑。

握掌为拳

“大团队”让家庭医生签约服务“强而实”

武汉市自2012年开始免费为65岁以上老年人体检，每两年一次，今年是第四次。硚口区辖区老年人众多，这项工作各类体检项目达十几项，工作量巨大。为了做实这项工作，硚口区的家庭医生们坚定地担负起这份责任，他们在各自的岗位上各司其职，做好做细每一个项目的检查；他们又统一在一起，形成一个“大团队”，让全区老人可以享受到优质的体检服务，以便进一步做好家庭医生签约服务工作，完善家庭健康档案，评价全区老年人群的健康状况及其影响因素，制定科学的干预策略与措施，更好地对老年人的健康实施管理、提供指导，不断提高老年人的健康水平和生活质量。

经历了前几年的探索和实践后，硚口区的这项工作发展的越来越成熟、完善、周到。老人们可以在基层医疗卫生机构享受到便捷、优质的“一站式”体检服务。针对部分行动不便或确有需要的老人，通过预约的方式，家庭医生们会带上医疗设备提供上门体检服务。

8月18日早上7点，硚口区的家庭医生们来到辖区新华养老院，为老人们进行免费体检。他们专门将彩色B超机、骨密度仪、心电图机等医疗设备搬到了养老院，让老人们尽量多做些检查。由于年老体迈，有的老人听觉减退、行动迟缓。医护人员耐心细致、不厌其烦；养老院方面也安排有人陪护引导，体检流程格外顺畅，参加体检的老人们都非常满意。

自今年4月份启动65岁以上老年人免费体检工作后，硚口区的11家社区卫生服务中心迅速行动起来，集中宣传，广泛发动，在全区范围内掀起一股老年人体检热潮。截至今年9月30日，全区已有21003位老人享受到这一服务。

硚口区的社区卫生服务中心和家庭医生团队们就像一个“大团队”，在关键时刻能迅速集中力量，拧成一股绳，为居民们提供“上得了台面”的健康服务，这就是硚口家庭医生签约的“大团队”模式。

硚口家庭医生签约的“大团队”模式不仅仅体现在老年人体检上，更是融入每个家庭医生团队的日常工作中。由该区卫生行政主管部门统筹，11家社区卫生服务中心参与，硚口区建立了家庭医生签约统一行动“指挥部”，将全区优质的家庭医生团队资源整合起来，形成了影响全区、辐射周边的强大家庭医生队伍。在为老年人等重点人群进行签约服务时，在遇到“两癌筛查”等大动作时，就能以高效的方式为居民们提供可靠的健康服务。

今年2月起，为响应硚口区委区政府“红色港湾”工程，硚口区11家社区卫生服务中心统一开展了“红色港湾·家庭医生在行动”工作，包括大大小小的义诊活动、颇具特色的各类健康讲座、为各类人群送“免费体检”上门等，截至今年8月，硚口区共开展了200余场次的“红色港湾家庭医生在行动”活动，“大团队”模式让辖区11家社区卫生服务中心握掌为拳，充分汇集各方力量，做强做实家庭医生签约服务，让优质的家庭医生签约服务可以惠及更多居民。

通过这一系列实践与举措，硚口区逐步形成以网格化为根基，以特色专科为发展路径，以信息化为技术支撑，以“大团队”为统筹的家庭医生签约工作“硚口模式”，具备了覆盖广、专业精、信息畅通、凝聚力强的独特优势，全面助推家庭医生工作常态化、制度化、专业化与服务化，带给居民更加充实的签约获得感，为辖区居民筑起一道牢固的健康防线。