指导专家 蒋芳清 长沙市传染病医院(长沙市第一医院南院)感染科肝病中心主任、主任医师

目前，肝硬化占我国内科总住院人数4.3%左右。肝硬化尚无有效的治愈方法，病情迁延不愈且并发症严重，治疗费用高，丧失劳动能力等对患者的生存造成极大影响，而且给家庭和社会带来沉重的相关负担。

而上消化道出血，是肝硬化病程中引起发病和死亡最常见的原因之一。在7月28日“世界爱肝日”前夕，长沙市传染病医院(长沙市第一医院南院)感染科肝病中心主任、主任医师蒋芳清提醒肝硬化患者，上消化道出血是可以预防的。

病例 六旬肝硬化患者出现胃出血

肝硬化起病隐匿，发展过程缓慢，早期可无明显症状，后期随着肝脏纤维化逐渐发展成失代偿状态，可出现各种临床症状甚至并发症如肝性脑病、上消化道大量出血、感染、电解质紊乱、原发性肝癌、肝肾综合征等。

前不久的一天晚上10时许，一位病人的儿子突然打电话到长沙市传染病医院(长沙市第一医院南院)感染科肝病中心求助，对方言语急促：“我父亲突然吐血了，全身乏力，头晕直冒汗，怎么办啊？”原来，60多岁的患者老陈患有乙肝肝硬化十余年，这次吐血应该是胃底食管静脉曲张破裂出血了，而且出血量不少。

于是，医生赶紧让他们联系120急救车到医院来接受治疗。据了解，患者前两天吃了海带，第二天大便有点发黑，患者和家人都没在意，没想到晚上患者出现胃出血甚至呕血。入院后经止血、输血、扩容等积极抢救后，医生进行了胃镜检查证实为胃底静脉曲张破裂出血，静脉呈现重度瘤状曲张。患者接受了曲张静脉套扎止血，住院20天后康复出院。

患者是肝硬化，怎么会胃出血呢？在家中如何识别及防范？

原因 病毒性肝炎，是导致肝硬化的主因

蒋芳清表示，导致肝硬化的原因大致可以归纳为以下几个方面。

病毒性肝炎：是我国导致肝硬化的主要原因。主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，通常经过慢性肝炎阶段演变而来，约占60%～80%，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。

酒精中毒：长期大量饮酒或短期内大量饮酒，可引起酒精性肝炎并发展为肝硬化。

非酒精性脂肪性肝炎：随着肥胖人群的增多，这一发病率日益升高，约20%的非酒精性脂肪性肝炎可发展为肝硬化。

胆汁淤积：持续胆汁淤积，导致肝细胞炎症及胆小管反应，甚至出现坏死，形成胆汁性肝硬变。

肝脏淤血：慢性心功能不全、缩窄性心包炎及肝静脉阻塞综合征、肝小静脉闭塞病等，可引起肝脏长期淤血缺氧而致肝硬化。

药物性或工业毒物：长期服用双醋酚汀、甲基多巴以及某些中药如首乌、土三七等，或长期接触四氯化碳、砷、磷等可致中毒性肝炎，发展为肝硬化。

遗传代谢疾病：由于遗传或先天性酶缺陷，致使某些物质不能被正常代谢而沉积在肝脏，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，儿童常见，但也有很多到成人才发病。

血吸虫病：血吸虫病的虫卵沉积于肝脏汇管区，进一步引起肝脏纤维化导致肝硬化。

免疫紊乱：免疫系统紊乱时，会把正常细胞组织作为“敌人”清除，造成自身免疫性肝病，演变为肝硬化。

原因不明：5%～10%的肝硬化病因原因不明，称为隐源性肝硬化，需要根据患者临床特征，针对性进行血液、病理、影像学、基因等检查。

识别 出现呕血和黑便，要考虑上消化道出血

上消化道大出血来势汹汹，有时病人在家中、步行、旅游、谈话等场合发病，没来得及去医院就发生了悲剧，患者及身边的人若能及早正确诊断与紧急处理，决定了患者的预后。

首先，了解肝硬化患者容易有出血倾向，如牙龈出血，鼻腔出血，皮肤摩擦处有淤点、淤斑、血肿等，女性出现月经量过多或经期延长，或为外伤后出血不易止住等，对有出血倾向的患者必须密切关注。

二看大便颜色，正确区分真假黑便。上消化道出血，首先出现的症状是呕血和黑便，如果病情较缓的会先出现黑便、柏油样大便。肝硬化患者如果没有服用过治疗胃病的铋剂、炭粉或补血的铁剂，也没有吃过带色的蔬菜(如苋菜、菠菜)、中药以及动物血为原料制作的菜，而出现了黑色大便或呕吐咖啡色样胃内容物，可初步诊断为上消化道出血。

其三注意出血时的先兆与症状。当病人咽喉部发痒，胃部不适、胸闷、恶心欲呕时，提示呕血先兆；当出现上腹闷胀，腹部疼痛不适，肠鸣音亢进等，提示可能便血发生；若有头晕、心慌、乏力、口渴，数脉搏较平时增加10～20次/分，则出血量500毫升以上。若出现面色苍白、四肢湿冷，甚至烦躁不安，说明患者出现休克，出现血量在1500毫升以上，病情严重，需积极抢救。

对策 患者在家中发生呕血，如何紧急处理

肝硬化患者在家中发生突然呕血，往往会因护理不当造成悲剧。因此，病人及家属应做好以下几方面：

保持呼吸道通畅。患者一旦发生呕血，家属先要把患者的枕头拿走，并让其侧平卧躺下，头偏向一侧，注意保暖；减少身体活动及搬动，保持呼吸道通畅，谨防血液或血块流入呼吸道使病人窒息。避免进食任何食物，包括水。

安抚工作要到位。患者看到血液流出难免会有心理压力，家属要安慰好病人，使其放松和镇静，因为紧张会使曲张静脉内压力增加，造成出血速度加快，出血量增加。

及时求助于医院。吐血时，可用冷水袋冷敷心窝处；严密观察病人的意识、呼吸、脉搏；病人的呕吐物或粪便要暂时保留，粗略估计其总量，可留取部分标本待就医时化验，并快速联系120急救中心。

家中常备些药物。如果经常出现呕血的现象，就要在家中自备一些止血药，如立止血等。严重时应及时到医院观察治疗，避免病情进一步恶化。

预防 如何预防肝硬化患者上消化道出血

1. 注意运动和休息相结合。平时不宜参加各种体育竞技比赛和需要爆发力的体育活动，如举重、跳高、跳远等，不能肩挑重物或弯腰搬重物，不能剧烈咳嗽，以免突然增加腹压，诱发食管下段和胃底静脉曲张破裂出血。勿用力大便，保持大便通畅。可选择打太极拳、练气功、散步等慢运动;同时注意休息，保证睡眠充足。

2. 食物应易消化、富营养，定时、定量、有节制，做到“吃软不吃硬”。肝硬化患者应细嚼慢咽，避免进食粗糙、坚硬和辛辣的食物，包括油条、坚果、脆硬的水果、酒、浓茶、浓咖啡等。可选择猕猴桃、香蕉、西瓜、火龙果等软质水果，或做成果汁食用，利于维生素C、K等的补充。肉类食品需煮透炖烂。

3. 科学合理用药。可在医生指导下适当选用保肝护肝药物，积极抗乙、丙肝病毒治疗，抗乙肝病毒治疗时不要停药。各种解热镇痛药对胃黏膜都有刺激作用，如布洛芬、消炎痛、扑热息痛等，应尽量少用或不用，如需要应在饭后服用。

4. 保持良好心态，做到情绪稳定。肝硬化患者要保持乐观、稳定的情绪，树立战胜疾病的信心，提高生存质量。

5. 进行胃镜检查及干预。胃镜检查可明确食管胃底静脉曲张的分布走行、曲张程度及出血部位等。肝硬化患者应及时定期到有条件的医院，找有经验的医师进行内镜检查，防止曲张静脉破裂大出血。

肝硬化上消化道出血的原因有哪些？

1. 食管、胃底静脉曲张破裂。肝硬化后门静脉压力增高，胃底及食管下段静脉曲张，内压过高，容易破裂，若病人食用粗糙生硬的食物，如稍硬而带棱角的海带，就容易划破“脆弱”的胃底静脉造成出血。据统计，急诊胃镜检查发现，由静脉曲张破裂出血所致者占上消化道出血的24%～41%。

2. 反流性食管炎。肝硬化腹水患者，食管下端括约肌的功能减低，大量腹水时更易发生食管反流。肝硬化时，易发生反流性食管炎是导致上消化道出血的原因之一。

3. 消化性溃疡。肝硬化易发生消化性溃疡，由于胃酸分泌增加，胃黏膜糜烂、微循环障碍，对因门静脉压力升高而曲张的胃底食管静脉不断“腐蚀”，在胃内幽门螺杆菌感染、内毒素血症及感染等多因素作用下，出现消化性溃疡后易引起出血。

4. 肝功能损害和凝血机制障碍。由于肝功能减退，由肝脏合成的凝血因子等减少，导致凝血功能下降。肝硬化者多脾大，脾功能亢进，血小板数量减少，同时血小板功能也下降，使得止血作用减弱。肝硬化患者毛细血管脆性增加，维生素C缺乏，维生素K利用障碍，血内抗凝物质增加。